본인일부부담금 산정특례 대상자 조건 및 신청 방법

본인일부부담금 산정특례 개요

본인일부부담금 산정특례 제도 줄여서 [산정특례]라고 하는 제도는 건강보험에 가입되어 적용받더라도 병원비가 많이 발생하는 암, 중증질환, 희귀질환 등의 환자들을 대상으로 진료비의 일부만 환자 본인이 부담하고 나머지 병원비는 나라에서 지원해 주는 제도입니다. 

📝일반 적으로 [산정특례]라고 하며, 산전특례로 잘못 발음됨.

 
 

산정특례 제도 시행 목적

암, 중증질환, 희귀질환 환자는 국민건강보험공단의 건강보험 만으로 병원비를 충당하는 것이 큰 부담으로 다가오기 때문에 치료를 미루거나 포기하는 환자가 발생합니다. 이에 최소 생계는 유지하면서 돈이 없어 병원 치료를 받지 못하는 국민이 없도록 하는 것이 산정특례 제도 시행의 목적입니다. 
 
 

산정특례 대상자 및 혜택

산정특례 대상자 특징

산정특례 제도의 특징은 정부에서 지원하는 여러 가지 제도는 대부분 소득을 기준으로 판단하여 대상자를 선별하지만, 산정특례는 소득과 상관없이 대한민국 국민이라면 모두가 해당합니다.
 

산정특례 대상 및 혜택

1️⃣암 질환자 산정특례

암으로 진단을 받은 환자가 산정특례 대상입니다. [특정기호: V193]

특례로 등록되면 5년간 혜택이 유지되며, 해당 상병코드(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)로 외래 또는 입원진료(CT, MRI 등 포함) 시 환자 본인은 총 병원 진료비의 5%만 부담하고, 나머지 95%는 건강보험공단에서 지원합니다. 

단, 암으로 환진 되고 30일 이내 특례에 등록하면 확진일부터 5년, 확진되고 30일 이후에 특례에 등록하면 등록일로부터 5년이 적용됩니다. 쉽게 말해 30일 이후에 특례 등록 신청한 경우, 등록일 이전 병원 진료 비용은 특례 적용을 받지 못함.

특례 적용 기간 5년이 지난 이후에도 계속 치료가 필요하거나 재발한 경우에는 산정특례 재등록이 가능하지만 재발한 암의 종류와 재발 시점에 따라 등록이 불가능한 경우도 있습니다. 
 

2️⃣중증 뇌혈관질환 산정특례

중증 뇌혈관질환 환자가 다음과 같은 3가지 조건으로 병원에서 입원진료를 받은 경우 산정특례 대상입니다.
 

1. [첨부 1]에 나와있는 상병코드에 해당하는 중증 뇌혈관질환자가 치료를 목적으로 [첨부 1]에 나왔는 수술을 받은 경우.
2. [첨부 1]에 나와있는 상병코드 I60~I62의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 치료를 받은 경우.
3. [첨부 1]에 나와있는 상병코드 I63의 뇌경색증 환자의 *NIHSS 점수가 5점 이상인 경우.

[첨부1].hwp

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특례로 등록되면 최대 30일간 혜택이 유지되며, 입원진료 시 환자 본인은 총 병원 진료비의 5%만 부담하고, 나머지 95%는 건강보험공단에서 지원합니다. 

단, 중증 뇌혈관질환으로 환진 되고 30일 이내 특례에 등록하면 확진일부터 5년, 확진되고 30일 이후에 특례에 등록하면 등록일로부터 5년이 적용됩니다. 쉽게 말해 30일 이후에 특례 등록 신청한 경우, 등록일 이전 병원 진료 비용은 특례 적용을 받지 못함.

암과는 다르게 증상이 경미한 환자의 경우는 특례 대상에 해당하지 않습니다. 즉, 뇌혈관질환으로 진단을 받았다고 모두 산정특례 대상으로 혜택을 받을 수 있는 것은 아닙니다. 

특례 기간 30일이 지난 후 다시 특례 재등록을 위해서는, 퇴원 후 위 3가지 경우의 조건으로 다시 입원진료를 받아야 합니다. 때문에 한 번의 수술로 인한 특례 기간 30일이 경과 후 계속 치료가 필요하다고 하더라도 계속 이어지는 치료에 대해서는 특례 적용이 불가능합니다.

만약 한 번의 입원진료 기간 중 수술을 2회 진행한 경우는 수술 1회당 30일 기준으로 분리해서 특례 청구를 해야 합니다. 
 

3️⃣중증 심장질환 산정특례

중증 심장질환 환자가 [첨부 2]에 나와있는 상병명(상병코드)의 치료를 위해 [첨부 2]에 나와있는 수술을 받거나 주사제를 투여받은 경우에 산정특례 대상입니다. 
 

[첨부 2].hwp

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특례에 등록되면 최대 30일간 혜택이 유지되며, 총 병원 진료비의 5%만 환자 본인이 부담하며, 나머지 95%는 건강보험공단에서 지원합니다.

단, 중증 심장질환으로 환진 되고 30일 이내 특례에 등록하면 확진일부터 5년, 확진되고 30일 이후에 특례에 등록하면 등록일로부터 5년이 적용됩니다. 쉽게 말해 30일 이후에 특례 등록 신청한 경우, 등록일 이전 병원 진료 비용은 특례 적용을 받지 못함.

인터넷에 심장질환 산정특례에 대해서 검색하시면 약재를 투여받으면 특례 대상자라는 내용을 단순 심장질환 관련 약을 처방받아 복용하면 된다고 오해를 하십니다. 

이는 단순 약 복용이 아닌 혈전용해제 같이 [첨부 2]에 나와있는 성분의 주사제를 투여받았을 때 해당하는 내용으로, 주사제는 증상이 중증인 환자를 대상으로 처방합니다. 즉, 뇌혈관질환과 마찬가지로 단순 약 복용만 하고 있는 증상이 경미한 심장질환자는 특례 대상자가 아닙니다.

특례 기간 30일이 지난 후 다시 특례 재등록을 위해서는, 퇴원 후 다시 수술 입원진료 및 주사제 투여를 받아야 합니다. 때문에 한 번의 수술 및 주사제 투여로 특례 기간 30일이 경과 후 계속 치료가 필요하다고 하더라도 계속 이어지는 치료에 대해서는 특례 적용이 불가능합니다.

 

4️⃣중증화상 산정특례

중증화상 환자가 [첨부 3]에 나와있는 제1호부터 제4호까지 어느 하나의 항목 상병에 해당하는 경우 산정특례 대상입니다. 
 

[첨부 3].hwp

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중증화상 특례로 등록되면 최대 1년간 혜택이 유지되며, 총 병원 진료비의 5%만 환자 본인이 부담하며, 나머지 95%는 건강보험공단에서 지원합니다. 

단, 중증화상 산정특례 기간이 종료되고 2년 이내에 [첨부 3]에 나와있는 수술을 받을 경우 1년간 특례 재등록을 할 수 있습니다. 그 외 이유로 특례 재등록은 불가능합니다. 
 

5️⃣희귀질환자 산정특례

희귀질환자 산정특례는 [첨부 4]에 나와있는 필수 검사항목 검사를 통해 [첨부 5]에 나와있는 희귀질환 상병에 진단받은 경우 산정특례 대상입니다. [첨부 4]에 해당하는 필수 검사는 [첨부 6]에 나와있는 건강보험공단 지정병원에서 받을 수 있습니다. 
 

[첨부 4] 필수검사항목.xlsx

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[첨부 5] 희귀질환 산정특례 대상.hwp

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[첨부 6] 희귀질환 검사 병원 현황.xlsx

0.02MB

 

희귀질환자 산정특례에 등록되면 최대 5년간 혜택이 유지되며, 총 병원 진료비의 10%만 환자 본인이 부담하고, 나머지 90%는 건강보험공단에서 지원합니다. 단, 원인을 알 수 없는 상세불명의 희귀질환의 경우 5년이 아닌 1년 간 혜택을 받을 수 있습니다. 

희귀질환의 종류가 너무도 많기 때문에 희귀질환 중에서도 발병 확률이 매우 낮은 희귀질환은 진단받은 상병명의 희귀질환이 [첨부 5]에 해당하는지 확인이 필요합니다. 
 

6️⃣중증난치질환 산정특례

중증난치질환 환자가 [첨부 7]에 나와있는 상병명(상병코드)으로 진단받은 경우 산정특례 대상입니다. 
 

[첨부 7] 중증난치질환 산정특례 대상.hwp

0.06MB

중증난치질환 산정특례에 등록되면 최대 5년간 혜택이 유지되며, 총 병원 진료비의 10%만 환자 본인이 부담하고, 나머지 90%는 건강보험공단에서 지원합니다. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24) 일명 HIV 질환은 특례 등록에서 제외합니다.

7️⃣기타 산전특례

기타 산전특례 질환으로 '중증치매 산정특례', '결핵 산정특례', '잠복결핵감염 산정특례' 등이 있습니다. 
 
 

산정특례 등록 신청 방법

산정특례 등록 신청 방법으로는 ▲환자 본인이나 가족이 직접 건간보험공단에 신청하는 방법과 ▲병원에서 환자를 대신해서 신청해 주는 방법 두 가지가 있습니다. 

의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵으로 확진한 경우 병원 내 준비된 [건강보험 산정특례 등록 신청서]를 작성하여 건강보험공단에 직접 신고하거나 병원에 등록 신청하면 됩니다. 

이때 심장질환, 뇌혈관질환, 중증외상의 경우는 별도의 등록 절차 없이 병원 측의 요양급여비 청구만으로 산정특례 혜택을 받을 수 있으며, 중증화상 산정특례를 등록한 이력이 있는 경우에는 병원에서 특례 등록 신청이 불가능하며, 직접 건강보험공단에 방문해 신청해야 합니다. 
 

신청 필요서류

필요한 모든 서식 서류를 포함하고 있는 압축 파일을 다운로드해 사용하시면 됩니다.
 

2-1._산정특례_관련_서식(한글)

1.16MB

2-2._산정특례_관련_서식(워드)

0.38MB

 
 

산정특례 재등록 

암 산정특례 재등록

산전특례기간 5년이 종료되는 시점에 잔존암, 전이암이 발견되거나, 암이 재발하는 경우에 특례 종료예정일 3개월 전부터 재등록 신청이 가능합니다.

단, 실제 암의 전이나 재발이 없이 전이와 재발 여부 검사만을 목적으로 추적검사하는 진료와 암에 관련된 합병증만 치료하는 진료의 경우는 재등록 대상이 아닙니다. 
 

희귀질환, 중증난치질환 재등록

특례기간 5년이 종료되는 시점에 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로 해당 질환으로 지속적인 치료는 받고 있는 경우 특례 종료예정일 3개월 전부터 재등록 신청이 가능합니다.
 

기타 산정특례 재등록

기타 다른 질환의 산정특례 재등록 기준은 위 질환별 산정특례 대상 및 혜택 내용을 참고하시기 바랍니다. 
 
 

산정특례 실제 체감 후기

산정특례 적용 진료비 체감

암 확진으로 인한 수술 및 항암치료 진료 비용을 보면 본인부담금 5%의 금액이 생각보다 많이 나옵니다.

예로 암으로 인해 병원 진료비용이 1천만 원이 나왔다고 하면 1천만 원의 5%인 50만 원만 환자 본인이 부담하면 된다고 생각했지만 실제는 300만 원~400만 원 정도의 본인부담금이 발생합니다. 

가장 큰 이유는 산전특례는 급여 부분 진료 비용만 지원하고 있고, 비급여 부분의 진료 비용은 지원하지 않기 때문입니다. 하지만 이 정도만 해도 정말 큰 혜택입니다. 
 

항암 치료 비용 적용

기본 적으로 항암 치료 비용도 산정특례의 적용 대상입니다. 다만, 산정특례에 적용되는 항암제가 자신에게 맞지 않는 경우, 비급여 특례가 적용되지 않는 항암제를 사용해야 하지만 이때 환자의 신체 조건에 따라 항암 치료비만 1달에 1천만 원 가까이 발생하기도 합니다. 

보통의 항암 치료가 한 번으로 끝나지 않기 때문에 이는 엄청난 병원비 부담으로 다가오는 것이 현실입니다. 이때는 재난적 의료비 신청으로 일부 부담을 줄일 수 있지만 재난적 의료비는 산정특례와 다르게 환자의 소득을 보기 때문에 아무나 받을 수 있는 지원이 아닙니다. 
 

다른 질환 치료 비용 적용

산정특례 해당하는 질환 진료를 위해 병원 방문 시 다른 질환의 치료도 함께 진료를 받는다면 모두 산정특례 적용을 받을 수 있습니다. 

예로 암 진료를 받기 위해 병원을 방문해서 같은 날, 같은 의사에게 감기 진료를 함께 받았다면 감기 진료 비용도 산전특례의 적용을 받습니다. 
 
 

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