NIHSS 5점 기준 및 11가지 평가항목

얼마 전 *산정특례제도 관련 포스팅 올려드렸습니다. 그중 뇌혈관질환자 산정특례 부분에서 이해가 잘 안 되고 어려운 부분이 있어 따로 포스팅을 해보겠습니다. 바로 NIHSS 점수 부분으로, 다른 포스팅에도 자세하게 설명이 나와있지 않아 이번 포스팅에서 NIHSS 5점 기준이 무엇인지 자세하게 알아보는 시간을 갖도록 하겠습니다. 

 

 

뇌혈관질환자 산정특례 등록 조건에 몇 가지 조건이 있지만 그중 NIHSS 점수를 기준으로 하여 산정특례 등록 조건에 해당하는지 판단하는 아래와 같은 항목이 있습니다. 

 

• I63(뇌경색증)의 뇌경색증 환자가, 증상 발생 24시간 이내로 병원에 도착해 치료를 받아야 하며, NIHSS 점수가 5점 이상일 경우

이 경우에 뇌경색 증상을 보이는 환자가 증상이 발생된 지 24시간 이내로 병원에 도착해 입원하여 진료 중 의사가 평가한 NIHSS 점수가 5점 이상인 경우라면 산정특례에 등록되어 정부에서 진료비의 95%를 최대 30일간 지원합니다. 

 

 

 

 

NIHSS 점수란?

NIHSS 점수란? <National Institute of Health Stroke. Scale> 뇌졸중 사정도구는 미국국립보건원에서 만든 뇌졸중 환자의 증상의 정도를 평가하는 데 사용되는 표준화 사정도구입니다. 증상을 평가하는 11가지의 항목을 가지고 각 항목당 평가에 해당하는 점수를 모두 합산하여 총점수를 계산합니다. 최저 0점(정상)부터 최고 42점(심각)까지 점수가 있어 점수가 높을수록 뇌졸중 증상의 심각도가 높다는 것을 알 수 있습니다. 

 

 

1) NIHSS 점수별 평가

합계 점수	평가
0점	정상
1~4점	경증 뇌졸중
5~15점	중증도 뇌졸중 (산정특례 등록 조건에 해당)
16~20점	중증도 또는 심한 뇌졸중
21~42점	심한 뇌졸중, 심각한 뇌손상이 의심

 

미국국립보건원에서 만들고 정부에서 산정특례 지원을 결정하는 기준으로 사용하는 만큼 자세한 평가 항목으로 구분되어 기재되어 있습니다. 아래 나와있는 평가 항목의 양이 너무 많고 길어 참고하기가 불편한 분들을 위해 NIHSS 한글 평가표 첨부해 드리니 다운로드하여서 보시면 됩니다. 

 

[NIHSS 한글 평가표 다운로드]

[대한뇌신경재활학회]k-nihss(미국국립보건원 뇌졸중척도 활용지침서).pdf

2.43MB

 

 

 

평가 항목 

뇌졸중으로 병원에 입원하게 되면 담당 의사가 뇌졸중으로 진단하고 다음과 같은 11가지 평가 항목을 검사하고 기준에 따라 증상을 점수화합니다. 

 

 

1. 의식

1-1) 의식 수준

검사자는 평가를 할 때 기관절개 튜브, 언어 장애, 구강과 기관의 외상 등에 의하여 완전한 평가에 방해를 받더라도 한 가지 반응을 반드시 선택해야 한다. 3점은 통증을 유발하는 자극에서도 움직임이 없는 경우 (자세 반사를 제외하고)에만 선택한다.

 

• 0점: 명료, 예민하게 반응함
• 1점: 명료하지는 않으나, 명령하는 작은 자극에 각성 이 되며 응답 또는 반응을 함. 
• 2점: 명료하지 않으며, 집중을 얻기 위하여 반복된 자 극이 필요하거나 둔화되어 있어서 움직임을 얻기 위하여(상동적 움직임이 아닌) 강하거나 통증을 일으키는 자극이 필요함.
• 3점: 반사적인 운동 또는 자율효과에 의한 반응만을 보 이거나 완전히 무반응, 이완, 또는 무반사 상태

 

1-2) 의식 수준에 관한 질문

환자에게 현재 몇 월인지와 나이를 묻는다. 대답은 정확해야 한다. 유사하다고 해서 부분점수를 주지 않는다. 실어증이나 혼미상태에 있어 질문을 이해하지 못하는 경우에는 2점을 준다. 기관 삽관, 구강기도 외상, 어떤 원인에 의해서든 심한 조음장애, 언어장벽 또는 실어증이 아닌 다른 어떤 문제 때문에 환자가 말을 할 수 없을 때에는 1점을 준다. 첫 번째 대 답에 대해서만 평가를 하고 검사자가 언어적 혹은 비언어적 지시로 환자를 도와주지 않는 것이 중요하다.

 

• 0점: 두 가지 질문에 정확하게 대답함
• 1점: 한 가지 질문에만 정확하게 대답함
• 2점: 두 가지 질문 모두에 정확하게 대답하지 못함.

 

 

1-3) 의식 수준에 관한 지시

환자에게 눈을 떴다 감았다 하게 한 후 마비되지 않은 쪽 손을 펴라고 지시한다. 만약 손을 사용할 수가 없으면 다른 1단계 명령으로 대치한다. 분명하게 시도를 하지만 근약화 때문에 완전히 수행하지 못할 경우에는 점수를 준다. 만약 환자가 지시에 반응을 하 지 않는 경우, 몸짓으로 지시내용을 보여주고 따라 하는지에 따라 점수를 준다(즉 지시를 못 따름. 1단계 혹은 2단계 지시를 따름). 외상, 절단, 혹은 다른 신체적 장애가 있으면 적당한 1단계 지시를 준다. 첫 번째 시도만으로 점수를 준다.

 

• 0점: 두 가지 지시를 정확하게 수행함
• 1점: 한 가지 지시를 정확하게 수행함
• 2점: 두 가지 지시 모두 수행하지 못함

 

2) 최적의 응시

수평적 안구운동만을 검사한다. 수의적 혹은 안구두부의 반사적 안구운동은 점수를 주나 냉온검사는 시행하지 않는다. 만약 환자가 수의적 또는 반사적 동작으로 극복될 수 있는 안구의 동측편향이 있는 경우는 1점이다. 만약 환자가 단독 말초신경 마비(제3, 제4, 혹 은 제6 뇌신경)가 있으면 1점이다. 응시는 모든 실어증 환자에서 시행할 수 있다. 안구외상, 붕대, 기존에 이미 실명된 상태, 또는 다른 시력이나 시야의 장애가 있는 환자들은 반사 운동에 의해 검사할 수 있으며 검사자가 방 법을 선택한다. 환자와 눈을 맞추고 환자의 옆쪽으로 이동을 하면 가끔 부분적인 응시마비를 확인할 수 있다

 

• 0점: 정상
• 1점: 부분적인 응시 마비. 이 점수는 응시가 한쪽 또는 양쪽 안구에서 있지만, 강제적인 편향이나 완전 응시마비가 없는 경우에 주어진다
• 2점: 강제적인 편향 또는 완전 응시마비가 있으며 안구 두부 움직임에 의해 극복되지 못하는 경우

 

 

3) 시각

상하 사분면의 시야를 대면법, 손가락 숫자세기, 또는 시각 위협 중 적절한 방법을 이용하여 검사한다. 환자를 격려하여 옆에서 움직이는 손가락을 정확하게 볼 수 있으면 정상으로 판정한다. 만약 일측의 시력이 상실되었거나 일측 안구가 적출되어 있는 상태면, 남아있는 안구의 시야를 측정한다. 만약 사분맹을 포함한 확실한 비대칭이 있는 경우에 1점으로 평가한다. 이 경우에는 두 번의 동시 자극을 행하도록 한다. 만약 소멸현상이 있으면 환자는 1점을 받고 결과는 질문 11에 대한 답으로 사용된다.

 

• 0점: 시야 상실이 없음
• 1점: 부분적 상실
• 2점: 완전 상실
• 3점: 양측 상실(대뇌 맹을 포함한 시력상실)

 

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4) 안면마비

이를 보여 주거나 눈썹을 위로 올리거나 눈을 감도록 환자에게 요청하거나 몸짓을 이용하여 환자를 격려하도록 한다. 반응이 없거나 이해를 못 하는 환자의 경우 유해자극에 대한 반응으로 얼굴을 찌푸리는 대칭 정도에 대해 점수를 부여한다. 만 약 안면의 외상/붕대가 있거나, 경구기관 내 삽관이 되어 있는 경우, 테이프 또는 다른 물리적인 장애물이 얼굴을 가리는 경우에는 이들을 가능한 정도까지 제거하여야 한다.

 

• 0점: 정상 대칭적 운동
• 1점: 경미한 마비
• 2점: 부분적 마비
• 3점: 일측 또는 양측의 완전 마비

 

5) & 6) 상지 하지의 운동

신체를 적당한 위치에 둔다. 상지는 손바닥을 아래로 하여(앉아 있으면) 90도 또는(누워 있으면) 45도 신전하고 하지는(항 상 누워서 측정하며) 30도 신전한다. 만약 상지가 10초 이전에 또는 하지가 5초 이전에 떨어지면 하락에 대한 점수를 측정한다. 실어증환자에게는 유해자극은 사용하지 말고 목소리로 절박함을 나타내거나 몸짓으로 지시를 따르도록 유도한다. 마비되지 않은 상지부터 시작하여 차례대로 검사를 시행한다. 절단된 환자나 견관절 또는 고관절의 관절고정술을 받은 경우에만 9점으로 점수를 매기고 검사자는 반드시 9점에 대한 설명을 명확히 기술하여야 한다. 

 

5-1) 상지

• 0점: 하락이 없음, 상지를 90도(혹은 45도)에서 10초 동안 유지
• 1점: 하락 있음, 상지를 90도(혹은 45도)에서 유지는 하나, 10초 가 되기 전에 떨어짐, 침상이나 다른 지지물을 건드리지는 않음
• 2점: 중력에 대한 약간의 노력이 있음, 지시에 따라 상지를 90도 (혹은 45도)까지 들어 올리지 못하거나 유지를 못함, 침상까지 떨어짐, 그러나 중력에 대한 약간의 노력이 있음
• 3점: 중력에 대한 노력이 없음, 상지가 떨어짐
• 4점: 움직임이 없음
• 9점: 절단, 관절고정술. 설명필요:

6-1) 하지

• 0점: 하락이 없음, 하지를 30도에서 5초 동안 유지함
• 1점: 하락 있음, 하지가 5초가 끝날 때 하락하나 침상을 치지는 않음
• 2점: 하지가 5초 만에 떨어지나 중력에 대한 약간의 노력이 있음
• 3점: 중력에 대한 노력이 없음, 하지가 바로 침상으로 떨어짐
• 4점: 움직임이 없음.
• 5점: 절단, 관절고정술. 설명필요:

 

 

7) 사지 운동실조

이 항목은 일측성 소뇌 병변의 징후를 찾는 것이 목표이다. 양쪽 눈을 뜨고 검사한다. 시야결손이 있을 때는 반드시 결손이 없는 시야 범위 내에서 검사를 시행한다. 양측에서 손가락-코-손가락(finger-nose-finger) 검사와 발 꿈치-정강이(heel-shin) 검사를 시행하고, 마비의 정도를 감 안 하여 운동실조 여부를 판단한다.

 

환자가 지시를 이해하지 못하거나 마비가 있는 경우에는 운동실조는 없는 것으로 기록한다. 절단이나 관절 유합의 경우에만 “9”점을 주고, 검사자는 점수를 주지 않은 것에 대한 설명을 반드시 분명하게 기록해야 한다. 실명된 환자의 경우에는 상지를 신전한 자 세에서 손가락을 코에 갖다 대도록 검사를 실시한다.

 

7-1) 운동의 실조가 없는 경우

• 0점: 없음
• 1점: 사지 중 하나에서 존재
• 2점: 사지 중 둘에서 존재

 

7-2) 운동의 실조가 존재하는 경우

• 우상지 1점:예, 2점: 아니요
• 9점: 절단 또는 관절 유합, 설명필요
• 좌상지 1점: 예, 2점: 아니요
• 9점: 절단 또는 관절 유합, 설명필요
• 우하지 1점: 예,  2점: 아니요
• 9점: 절단 또는 관절 유합, 설명
• 좌하지 1점: 예,  2점: 아니요
• 9점: 절단 또는 관절 유합, 설명

 

8) 감각

의식장애 또는 실어증환자에서는 핀으로 찔렀을 때 느낌이 있거나 얼굴을 찡그리거나, 또는 강한 자극에 대한 회피반응을 보임. 뇌졸중에 의한 감각 소실만을 비정상으로 채점하며, 검사자는 반신 감각소실을 정확히 검사하기 위해서 가능한 많은 신체 부분(상지(손제외), 하지, 몸통, 얼굴 등)을 검사하여야 한다.  “중증 또는 완전 감각 소실”은 감각 소실이 명확히 검증될 때에만 “2”점을 준다. 따라서 기면상태 나 실어증 환자의 경우 대개 “1”점 혹은 “0”점을 준다. 뇌간 뇌졸중으로 양측성 감각 소실이 있는 환자는 “2”점을 준다. 환자가 반응이 없고 사지마비인 경우는 “2”점을 준다. 혼수 (항목 1a=3) 상태에 있는 환자는 임의로 “2”점을 준다.

 

• 0점: 정상, 감삭 소실이 없음
• 1점: 경도 내지 중등도의 감각 소실; 환자는 환측에서 핀 찌르기에 대해 덜 뾰족하거나 둔하게 느낌; 환 자가 핀 찌르기에 대해 닿는 느낌은 있으나 표재 성 통증은 없음
• 2점: 중증 혹은 완전 감각 소실; 환자는 안면, 상지, 및 하지에서 닿은 것을 인식하지 못함

 

9) 최상 언어 능력

이해력에 대한 정보는 지금까지의 검사 과정에서 많이 얻어질 수 있다. 환자에게 첨부된 그림을 보고 무슨 일이 일어나고 있는지 설명하도록 하고, 첨부된 명칭 그림의 이름을 말하게 하며, 첨부된 구문들을 읽게 한다. 이해력은 지금까지 시행한 일반 신경학적 검사의 지시뿐만 아니라 이 검사의 반응으로 판단한다. 만약 시력소실로 검사가 안되면, 환자의 손에 쥐어준 물건을 알아맞히게 하고, 말을 따라 하게 하고, 자발적으로 말해 보도록 한다. 기도에 삽관이 된 환자는 글씨를 쓰도록 한다. 혼수상태 환자(항목 1a=3)는 임의로 3점을 준다. 기면 상태이거나 협조가 잘 안 되는 환자라도 세 가지 중 한 항목은 골라야 하며 환자가 전혀 말을 하지 못하거나 1단계 지시 따르기도 수행하지 못하는 경우에만 3점을 준다.

 

• 0점: 정상, 실어증 없음
• 1점: 경도 내지 중등도의 실어증 유창성이나 이해력에 어느 정도 명백한 소실이 있으나, 생각의 표현이나 표현의 형태에 심각한 제한은 없음. 언어 표현 또는 이해력의 감소로 제공된 자료에 대한 대화가 어렵거나 불가능함. 예를 들면, 주어진 자료에 대해 검사를 할 때 검사자가 환자의 반응으로부터 그림이나 카드 이름을 알 수 있음
• 2점: 중증의 실어증 모든 의사소통이 단편적인 표현으로만 이루어짐 듣는 사람의 추리, 질문, 추측이 매우 필요함. 교환될 수 있는 정보의 범위가 제한됨 듣는 사람에게 의사소통이 부담스러움. 검사자는 환자의 반응을 통해 제공된 자료를 알아낼 수 없음
• 3점: 벙어리, 전실어증 언어나 청각적 이해가 불가능함

 

10) 구음장애

환자의 언어 능력이 정상이라 생각되면 첨부된 예제를 이용하여 읽기, 따라 말하기를 이용하여 언어상태를 점검하여야 한다. 만약 환자에게 심한 실어증이 있을 때에는 자발적 언어의 명료도로 점수화한다. 기관지 삽관이 되어 있거나 기타 물리적 장애로 말을 못 할 때에만 “9”점을 주고 검사자는 점수를 주지 못하는 명확한 이유에 대해 기술해야 한다. 환자에게는 왜 검사를 받는지에 대해 말해주지 않는다.

 

• 0점: 정상
• 1점: 경도 내지 중등도 일부 단어를 불분명하게 발음하거나, 아무리 나빠도 힘들게나마 알아들을 수 있음
• 2점: 중증 실어증이나 벙어리, 실구어증이 없는 상태에서도 환자의 발음이 매우 불분명하여 이해할 수 없음
• 9점: 기관 삽관 또는 기타 물리적 장애. 설명필요

 

11) 인식상실과 부주의 상태

전단계 검사에서 무시상태를 확인하며 충분한 소견이 얻어질 수 있다. 만일 환자가 시각적인 이중 동시 자극을 할 수 없는 심한 시각적인 손상이 있고 피부 자극에 대한 반응이 정상이면 점수는 정상이다. 만약 환자가 실어증 상태이나 양측의 자극에 대한 주의집중이 가능한 상태라면, 점수는 정상이다. 시공간적 무시나 질병인식불능증(anosagnosia)이 있으면 비정상의 증거가 된다. 비정상은 존재하는 경우에만 채점되므로 항목은 항상 평가가 가능하다. 

 

• 0점: 이상 소견 없음
• 1점: 이중 동시 자극에 대한 감각 기능 중의 한기능 즉 시각, 촉각, 청각, 공간, 또는 사람에 대한 부주의 상태이거나 인식상실 상태가 나타남
• 2점: 중증의 편측-부주의 상태 또는 1개 이상의 감각 기능에 대한 편측-부주의 상태. 환자 자신의 손을 인식하지 못하거나 공간의 일측 방향만을 지향하지 못하는 상태

 

 

위 NIHSS 점수를 평가하는 11가지 항목을 알아봤습니다. 하지만 이 항목은 개인이 숙지할 필요는 없습니다. 만약 자신이 뇌졸중으로 병원을 방문하여 입원하면 담당 의사가 알아서 실행하는 평가로 병원에서 알아서 평가하는 내용입니다. 다만 뇌혈관질환 산정특례에서 말하는 NIHSS 점수가 궁금하신 분들은 재미로 한번 보시면 좋은 듯하고 도움이 되셨으면 좋겠습니다.