우리가 살고 있는 대한민국은 세계 어느 선진국과 비교도 안될 만큼의 의료복지를 제공하고 있습니다. 우리가 가장 잘 알고 있는 "의료보험제도"와 "산정특례제도"가 그 대표로 아파서 병원을 방문하면 진료비를 거의 지불하지 않고 있습니다. 하지만 산정특례제도는 우리가 잘 알지 못하고 있어 어떤 의료복지제도 인지 알아보는 시간을 갖도록 하겠습니다.
일단 의료보험제도는 우리가 일상생활에서 크고 작은 질병으로 병원에 방문하면 적용되는 제도로 큰 부담이 없는 의료비를 지원하고 있습니다. 하지만 만약 '암'이나 뇌출혈 같은 큰 수술을 필요로 하는 질환이 발생되면 의료보험제도로는 감당이 안 되는 많은 병원비가 발생합니다. 이때 필요한 것이 바로 '산정특례제도'입니다.
그럼 이 산정특례제도가 어떤 제도이고 대상 질환에는 어떤 것이 있는지, 그 질병코드와 신청방법 및 혜택에 대해서최대한 쉬운 설명으로 자세하게 알아보는 시간을 갖도록 하겠습니다.
-목 차-
1. 산정특례제도란?
산정특례제도란 암, 중증뇌혈관질환, 중증심장질환, 심혈관질환 등의 진료비 부담이 큰 중증질환으로 병원에서 진료나 치료를 받으면 환자의 부담을 줄여주기 위해 진료비를 대폭으로 지원해 주는 의료제도입니다. 이 제도는 특징은 다른 정부 지원금 제도와 다르게 나이, 성별, 지역, 소득에 상관없이 대상 질환으로 진단을 받으면 누구나 등록하여 혜택을 받을 수 있습니다.
진료비 부담이 큰 중증질환은 의료보험만으로 그 부담을 줄이는데 한계가 있어 치료를 미루거나 포기하는 사람들이 많아 치료비를 낼 돈이 없어 막막한 국민을 지원하여 가정의 최소 생계는 유지하도록 하고 치료를 잘 받아 건강한 생활을 할 수 있도록 하는 것이 목적입니다.
최근에는 암 치료에 대한 치료 기술 발전으로 호전되는 사례나 완치되는 사례가 많음에도 불구하고 암 치료를 포기하는 사람들이 많습니다. 그 이유 중 가능 큰 비중으로 차지하는 것이 치료비가 없다는 이유로 치료를 포기하고 있습니다.
이는 산정특례와 재난적의료비 지원 같은 의료복지 제도가 있음에도 암 치료에 비급여 부분이 많아 실제 체감하는 지원 혜택이 생각하는 것만큼 크지 않고, 이마저도 부담으로 다가오는 저소득 층이 있다는 것입니다.
이런 의료비 지원금은 어떠세요?
2. 대상 질환 및 혜택
1) 암 질환자 산정특례
암 질환자가 암으로 진단되면 특례 대상으로 등록이 가능합니다. 해당 암 환자가 특례 등록 일로부터 5년간 다음 질병코드 (상병코드)로 진료 및 치료를 받으면 진료 병원비의 95%를 정부에서 지원함. 암은 질환의 진단이 명확하고 기준도 특이점이 없어 다른 질환에 비해 비교적 특례 적용이 간단합니다.
암은 다른 질환과 다르게 증상의 경증과 중증에 상관없이 암을 진단받으면 바로 특례 등록이 가능합니다. 즉 0기, 1기, 2기, 3기, 4기, 말기 같은 증상의 중증도와 상관이 없이 등록이 가능하다는 말입니다. 하지만 다른 질병보다 재발률도 비교적 높은 질병으로 웬만하면 암에 걸리지 않는 것이 좋다고 보시는 것이 좋습니다.
- 일반암 질병코드(상병코드): C00~C97 (모든 암)
- 유사암 질병코드: D00~D09, D32~D33, D37~D48
- 5년 동안 암 치료가 끝나지 않으면 산정특례 재등록 가능함.
- 암 완치 후 5년이 지난 후 암이 재발하면 특례 재등록 가능함.
- 재발한 암의 종류와 발생 시기에 따라 일부는 적용 안됨.
2) 뇌혈관질환자 산정특례
뇌혈관질환자가 아래 해당 뇌혈관질환으로 진단받고, 아래 조건으로 병원에서 진료를 받을 경우, 최대 30일 동안 진료 병원비의 95%를 정부에서 지원함.
- 표에 해당하는 상병의 환자가 해당 뇌혈관질환의 치료를 목적으로 표의 수술을 받는 경우
- 질병코드 (상병코드) I60(거미막하출혈), I62(기타 비외상성 두개내 출혈)의 중증 뇌출혈환자가 긴급하게 입원하여 진료를 받은 경우
- I63(뇌경색증)의 뇌경색증 환자가, 뇌경색 발생 24시간 이내로 병원에 도착해 치료를 받아야 하며, NIHSS 점수가 5점 이상일 경우
최대 지원 기간인 30일 관련하여 암 같은 질환은 5년이 지난 후 추가 치료 및 재발 시 산정특례를 재등록이 가능하다고 알고 있지만 뇌혈관질환은 재등록 관련 정보가 없어 직접 건강보험공단에 문의한 내용을 공유드립니다.
해당 상병의 치료를 위하여 고시에 해당하는 수술을 받을 경우 1회 수술당 최대 30일 기간동안 특례를 적용합니다. 이에 고시 해다하는 수술에 대해 30일 산정특례 적용 종료 후 계속해서 치료 하시는 건에 대해서 추가로 산정특례 신청 및 적용은 불가능합니다.
- 동일 입원기간 중 2회 이상 수술한 경우, 매 수술당 30일 기준으로 분리 청구해야 합니다.
- 만약 뇌혈관질환자가 고시에 정한 수술을 받고 퇴원 후 합병증 등으로 재입원 한 경우에는 재입원시에도 고시에 정한 수술을 받은 경우에는 산정특례 대상입니다.
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쉽게 설명하면 표에 해당하는 수술을 받거나, 심한 뇌출혈로 입원 치료받거나, 중증 뇌경색증으로 24시간 내 병원을 방문해야 특례 적용을 받을 수 있다는 말입니다. 그 상태가 심각하지 않은 경증의 환자가 쉽게 등록 가능한 부분이 아닙니다. 즉 진짜로 심각하게 치료가 필요한 사람들에게만 지원을 하겠다는 말입니다.
뇌혈관질환은 평상시에도 여러 증상이 오락가락 나타난다고 하지만 쉽게 알아채는 것이 쉽지 않습니다. 운 좋게 증상을 알아채고 병원을 방문해서 중증 뇌경색으로 진단받으면 다행이지만 대부분 뇌혈관질환은 결국 뇌출혈이 발생해 쓰러져서 병원을 찾는다는 것이 안타까운 점입니다.
3) 심장질환자 산정특례
심장, 심혈관질환자 환자가 아래 해당하는 상병으로 진단받고 그 치료를 위해 표에 해당하는 수술을 받거나 해당 약제 성분의 주사제를 처방받은 경우, 최대 30일 동안 진료 병원비의 95%를 정부에서 지원함. 많은 사람들이 오해하는 부분이 심장질환자는 약처방만 받으면 산정특례 등록이 가능하다고 알고 있지만 그렇지 않습니다.
- 표에 해당하는 심장질환자가 해당 질환의 치료를 위해 표에 해당하는 수술 또는 해당 약제 성분의 주사제 투여를 받은 경우 최대 30일
- 복잡 선천성 심기형 환자 또는 심장이식술을 받은 경우에는 최대 60일
최대 지원 기간인 30일 관련하여 암 같은 질환은 5년이 지난 후 추가 치료 및 재발 시 산정특례를 재등록이 가능하다고 알고 있지만 심장질환은 재등록 관련 정보가 없어 직접 건강보험공단에 문의한 내용을 공유드립니다.
해당 상병의 치료를 위하여 고시에 해당하는 수술을 받을 경우 1회 수술당 최대 30일 기간동안 특례를 적용합니다. 이에 고시 해다하는 수술에 대해 30일 산정특례 적용 종료 후 계속해서 치료 하시는 건에 대해서 추가로 산정특례 신청 및 적용은 불가능합니다.
- 동일 입원기간 중 2회 이상 수술한 경우, 매 수술당 30일 기준으로 분리 청구해야 합니다.
- 만약 심장질환자가 고시에 정한 수술을 받고 퇴원 후 합병증 등으로 재입원 한 경우에는 재입원시에도 고시에 정한 수술을 받은 경우에는 산정특례 대상입니다.
심혈관질환 관련 관심 글
주사제를 일반 약 처방으로 잘못 알고 있으시거나 일부 사람들이 잘못 설명하고 있어 오해가 많은 부분입니다. 아래 3가지 성분의 주사제는 질환의 증상이 심하지 않은 경증의 경우에는 처방하지 않는 약제입니다. 증상이 중증으로 판단되어 시술 같은 치료가 필요하다고 판단되면 함께 처방되는 주사제입니다. 즉 크게 심각한 상태가 아니면 지원하지 않겠다는 말입니다.
최근 흔해진 심혈관질환 중 주사제 처방을 받고 수술까지 받는 대표적인 심혈관질환인 협심증에 의한 스텐트 삽입술은 흔한 질환으로 일상생활에 크게 불편함이 없이 특례 적용을 받을 수 있습니다.
4) 희귀질환자 산정특례
루게릭병, 혈우병, 모야모야병, 기타 이유를 알 수 없는 희귀질환 등의 희귀질환으로 진단받고 그 치료를 위해 외래 or 입원진료(CT, MRI 등 고가의료장비시용 포함) 시 최대 5년 동안 진료 병원비의 90%를 정부에서 지원함. 희귀질환의 종류가 너무 많아 전부 나열하기에 무리가 있어 아래 링크에서 확인 가능합니다.
다만, 누구나 잘 알고 있는 질환은 병원에서 알아서 특례 등록을 해주지만 병원에서도 잘 알지 못하는 희귀질환이 있을 수 있어 자신의 질환이 산정특례 대상에 해당하는 질환인지 따로 확인이 필요한 경우도 발생할 수 있으니 그때는 건강보험공단에 문의하시는 것이 좋습니다.
발병률이 낮은 질환들이 대부분이고 단일 질환을 말하는 것이 아닌 포함하는 질환의 종류와 범위가 너무 넓어 가장 정보가 없고 어려운 특례 대상입니다
5) 중증난치질환자 산정특례
조현병, 망상장애, 편집증 같은 정신질환과 기타 다른 중증난치지환으로 진단받고 그 치료를 위해 외래 or 입원진료(CT, MRI 등 고가의료장비시용 포함) 시 최대 5년 동안 진료 병원비의 90%를 정부에서 지원함. (단, B20~B24에 해당하는 일부 질환은 등록에서 제외). 중증난치질환의 종류가 너무 많아 전부 나열하기 무리가 있어 아래 링크에서 확인 가능합니다.
희귀질환과 마찬가지로 병원에서 잘 알지 못하는 중증난치질환이 있을 수 있습니다. 그리고 자신의 판단만으로 특례 조건이 되는지 판단하지 마시고 꼭 건강보험공단에 문의하시는 것을 추천드립니다.
발병률이 낮은 질환들이 대부분이고 단일 질환을 말하는 것이 아닌 포함하는 질환의 종류와 범위가 너무 넓어 가장 정보가 없고 어려운 특례 대상입니다.
6) 중증치매 산정특례
치매라고 해서 모두 산정특례 적용 대상이 되는 것은 아닙니다. 치매로 특례 적용을 받기 위해서는 ①V800(희귀난치성치매)로 진단되거나 ②V810(중증도 높은 치매)에 해당해야 산정특례 등록이 가능합니다. 즉, 그 증상이 가벼운 치매가 아닌 퇴행성이면서 중증에 해당하는 치매나 일반적이지 않은 희귀난치성 치매로 진단받아야 가능합니다.
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V810(중증도 치매)에 해당하는 환자는 상병 외에도 중증도를 입증 가능한 자료가 필요합니다. 이는 의사의 재량으로도 판단할 수 있는 것이 아닙니다. 입증 자료로는 "인지기능검사"와 "뇌영상검사"의 데이터가 자료가 필수로 있어야 합니다. 또한 이러한 검사는 치매를 전문으로 하는 신경과, 정신과, 대학병원에서만 가능하고 인정합니다.
- V800(희귀난치성치매): 해당 상병으로 진단받으면 등록일로부터 5년 동안 총진료비의 90% 지원
- V810(중증도 치매): 등록일로부터 연 60일 지원, 단 요건 충족 시 60일 추가 인정가능
희귀난치성 치매 진단이 내려지면 치매의 정도가 심하고 심하지 않고 상관없이 산정특례 등록이 가능하다고 보시면 됩니다. 하지만 중중도 높은 치매로 진단이 내려지면 위에서 말한 중증도 입증 자료가 필요합니다. 중증치매는 아래 검사 항목에서 CDR점수와 MMSE점수가 중요합니다. 치매의 증상이 심해도 두 가지 점수가 기준을 만족하지 못하면 산정특례 등록이 불가능합니다.
- 신경학적 검사: 치매의 원인이 있는지 확인
- 뇌영상검사(MRI, CT) 필수며, 되도록 뇌 CT로 확인하는 것이 좋습니다.
- 생물학적 지표: 방사성 추적자를 이용하여 PET영상으로 감별
- 혈액검사: 치료가 가능한 질병인지 확인
- CDR(임상치매척도), MMSE(간이정신상태검사)
- 신경심리검사: SNSB, CERAD를 통해 검사
7) 중증화상 산정특례
아래 각 항목에서 어느 하나에 해당하여 병원 진료 및 치료를 받는 경우 등록일로부터 1년간 총진료비의 95%를 정부에서 지원함. 단, 특례 기간 종료 후 2년 이내에 표에 나와있는 수술을 받을 경우 1년간 재등록 가능 (V306 제외)
8) 잠복결핵.결핵 산정특례
결핵 산정특례는 유일하게 본인부담금 없이 1년간 100% 정부에서 병원 진료비를 지원하는 질환입니다. 예전에는 못 사는 나라에서 유행하는 병으로 알고 있지만 최근에는 다시 발병률이 올라가고 있는 질환입니다. 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 사람이 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19) 상병으로 진단을 받으면 특례 등록이 가능합니다.
- 확진일 또는 등록일로부터 1년간 잠복결핵(Z227)으로 진료를 받은 경우
- 1년을 경과하여 추가적인 잠복결핵 치료가 필요한 경우에는 진료 담당의사의 의학적 판단하에 6개월 연장 신청 가능(단, 종료 시점으로 부터 1개월 이내에 연장 신청해야 합니다.)
9) 중증보통건선 산정특례
중증건선 환자들을 위해 건선 치료에 필요한 생물학적제제(주사요법)에 대한 보험적용을 제공하여 2017년 6월부터 중증건성이 특례로 지정하여 본인 부담금을 60%에서 10%로 경감해 주고 5년간 치료가 가능합니다. 즉 5년 동안 총진료비의 90%를 정부에서 지원합니다.
건선 치료에 필요한 주사제의 약물이 너무 고가로 치료에 대한 부담이 큰 반면에 암이나 다른 질병에 비해 그 심각성이 떨어진다고 판단하여 다른 중증질환보다 늦게 산정특례로 지정된 경향이 있습니다. 다른 질환과 마찬가지로 재등록이 가능하며, 특례 기간 종료 3개월 전부터 종료일까지 재신청을 해야 합니다.
재신청의 경우는 최초 등록 신청보다 간소해 조직학검사가 필요 없고 임상진단과 피부과전문의 소견만 있으면 등록 가능합니다.
- 이전 건선으로 치료 기록이 6개월 이상 필요 (예전에는 약물치료3개월+광선치료3개월 필요) 하지만 최근에는 약물치료나 광선치료 둘 중 하나만 6개월 받으면 됩니다.
- PISI 10 /BSA 10% (건선이 몸의 10% 이상을 차지할 경우)
- 조직검사에서 건선으로 판명난 경우
- 이 모든 과정은 필히 대학병원에서 진행하셔야 합니다.
10) 중증아토피 산정특례
2023년 4월 1일부터 신규 추가된 항목으로, 중증난치질환에 속하는 중증아토피 (상병코드_L20)으로 진단받아 치료에 필요한 주사제 생물학적제제(주사제) 치료를 받을 경우, 6개월 동안 병원에서 치료받은 진료 총금액의 90% 정부에서 지원합니다.
기존에도 중증아토피에 대해서 중증난치질환으로 특례를 적용하고 있었지만 효과가 좋고 비싼 주사제(듀피젠트프리필드주) 일부는 적용에서 제외되어 환자의 부담이 컸습니다. 하지만 이제 일부 주사제까지 모두 특례를 적용하여 환자의 부담을 줄여주고 있습니다.
- 3년(소아 1년) 이상 중증아토피 증상이 지속된 만성 중증아토피 피부염 환자일 경우
- 아토피 피부염 진단 후 국소치료제(중증도 이상의 콜티코스테로이드 또는 칼시뉴린 저해제) 투약 이력이 있어야 함.
- 아토피 피부염의 중증도를 나타내는 지표(EASI 21이상)의 기록이 있어야 함.
3. 적용범위 및 신청방법
적용범위는 산정특례로 등록되어 해당 질환으로 외래(통원) 또는 입원치료를 받을 시 고가의료장비(CT, MRI, PET 등)를 포함한 병원비 및 약제 비용에 적용합니다. 다만 위에 각 질환 별로 설명한 정부 지원 % 에는 비급여, 선별급여 부분은 지원에서 제외되며, 병원 식대 등은 50%만 지원되는 점을 감안하고 기타 미적용, 일부 적용 부분을 감안하면 실제 계산되는 지원 비용과 차이가 발생할 수 있음을 알고 계셔야 합니다.
예로 암으로 인해 치료를 받아 정부에서 95%를 지원 받아 총병원비가 1,000만 원이 나왔다고 하면, 자신이 부담하는 본인부담금은 5% 지만 정확히 50만 원만 청구되지 않고 계산보다 더 많이 청구됩니다. 산정특례 질환에 해당하여 특례 신청 및 등록하는 방밥은 아래와 같습니다.
1) 신청서류: [산정특례 신청서] 1부
2) 신청방법: 산정특례 대상 질환으로 진단을 받은 경우 병원 내 비치되어 있는 [산정특례 신청서]를 작성해 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록 신청합니다. 발병률이 높은 질환으로 병원에서 진단을 받으면 진료와 동시에 병원에서 알아서 특례 신청을 진행해 자동으로 등록 가능합니다.
다만 발병의 확률이 떨어지고 생소한 질환으로 진단을 받거나 병원 치료비가 많이 나오는 부담되는 질환으로 병원 치료를 받으시면 병원에서도 모르고 넘어가는 경우가 있으니 혹시나 하는 생각으로 병원 담당부서나 건강보험공단에 문의해 보시는 것을 추천합니다.
3) 재등록 방법
- 암: 특례 기간 5년 종료 시점에서 잔존암, 전이암이 추가로 확인되는 경우 종료 예정일 3개월 전부터 재신청 가능함. 재등록은 최초 특례 등록 기준에 만족하는 경우에만 재등록이 가능합니다. (등록 신청일 기준 6개월 이내, 적용 종료일 기준 6개월 이내의 검사 기록만 인정합니다.)
- 희귀, 중증난치질환: 희귀, 중증난치질환의 존재가 확인되는 경우로서 해당 질병을 계속 치료 중인 경우, 최초 등록 기준을 만족해야 하며, 종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능합니다. (재신청일 기준 2년 이내의 검사 기록만 인정합니다.)
4. 기타 특례 적용
1) 특례 대상이 아닌 질병으로 병원 진료 시
산정특례에 등록된 질병을 진단 받고 특례에 등록된 환자가 특례에 해당하는 질환을 진료 받기 위해 병원을 방문하여 당일 같은 날 같은 의사에게 동시에 다른 질병을 진료를 받았다면 그 질병이 특례에 해당하는 질병이 아니더라도 산정특례를 적용 받아 병원비와 약값을 모두 특례가 적용된 비용만 지출
쉽게 말하면 특례에 등록된 암 환자가 암 관련해서 진료를 받으로 병원을 방문하여 암을 진료받는 같은 의사에게 당일 고혈압 진료도 함께 받는다면 고혈압은 특례 대상 질환이 아님에도 불구하고 병원비 약값 모두 특례를 적용합니다. 반대로 특례에 해당하는 질환이 진료 차트에 기록되지 않고 다른 질병만 진료를 받는다면 이는 당연히 특례가 적용되지 않습니다.
2) 특례 대상 질환에 의한 합병증 진료 시
위 내용과 비슷한 맥락으로 진료한 의가가 판단하기에 특례에 해당하는 질환으로 인한 합병증으로 발생한 질환이라고 한다면 이도 특례를 적용받아 병원비 약값 모두 특례가 적용된 비용만 지불합니다. 다만 합병증의 기준은 전적으로 의사 개인의 판단으로 의사 개인의 성향에 따라 결과가 달라질수 있습니다.
3) 기타 궁금증
Q. 암 산정특례 해당하면 병원에서 청구되는 모든 비용의 95%를 지원 받는 것인가요?
A. 위에서 잠간 말씀 드렸지만 비급여, 선별급여 부분은 지원하지 않으며, 식대는 50%만 지원하고 있어 실제로 지원하는 금액에는 차이가 있습니다.
Q. 산정특례로 등록되면 일반 보험은 가입이 불가능 한가요?
A. 일반 보험과 산정특례는 아무런 상관이 없습니다. 보험은 가입을 원하시는 상품별로 요구하는 사항이 별도로 있으니 확인이 필요합니다. 다만 암 보험을 가입할려고 하는데 암 특례를 받고 계시면 가입에 제한이 발생할 수 있습니다. 자세한 사항은 보험사로 문의하시는 것이 좋습니다.
Q. 별다른 치료 방법이 없이 완치가 어려운 질병은 평생 특례 혜택이 가능한가요?
A. 질환 별로 다르지만 희귀난치질환은 특례 종료 전 재신청으로 등록을 갱신하는 방식을 평생 지원이 가능합니다.
Q. 보험사의 중증질환자 산정특례(뇌혈관질환), 중증질환자 산정특례(심혈관질환) 산정특례 진단비 보험 가입을 권유 받았는데, 산정특례제도와 동일한 것인가요?
A. 아니요. 전혀 동일하지 않습니다. 지금 설명하고 있는 산전특례제도는 나라에서 시행하고 있는 의료비 지원사업입니다. 하지만 산정특례 진단비 보험은 일반 보험사에서 판매하고 있는 보험 상품입니다. 자세한 내용이 궁금하시면 아래 링크 확인 부탁드립니다.
이런 정부 지원금은 어떠세요?
Q. 암 진단시 산정특례와 일반 암보험 진단금은 중복으로 보상 못받나요?
A. 산정특례는 일반 보험과 전혀 상관이 없습니다. 중복으로 보상 가능합니다.
Q. 요양병원도 산정특례 지원이 가능한가요?
A. 네 가능합니다. 다만 비급여 항목이 많은 요양원 특성상 실제로 받으시는 지원 효과는 크지 않을 것으로 보여집니다.
Q. 산정특례 신청하면 군대는 안가나요?
A. 기본적으로 산정특례와 병역은 아무런 상관은 없습니다. 하지만 면제 대상이 될만한 질병에 걸려 병역 판정에 면제 판정을 받으시면 가능합니다.
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