보험금 청구 시 꼭 알아야 하는 손해사정사 선임권 제도

언제일지 모르는 힘든 상황에 도움을 받을 수 있다는 믿음으로 가입한 보험에서 보험금을 지급하지 못하겠다는 청천벽력과도 같은 이야기를 들으면 하늘이 무너지는 심정일 것입니다. 그래서 오늘은 만일에 일어날지 모르는 보험사 보험금 지급 분쟁을 대비해서 꼭 알아야 하는 '손해사정사 선임권' 제도에 대해서 알아보겠습니다. 
 
참고로 본 포스팅은 손해사정사 무료 선임권 관련하여 2024년 8월 30일부터 더욱 확대된 권리의 내용으로 작성되었으니 오래전 내용과 다르다고 해서 잘못된 정보가 아닙니다. 관련하여 2024년 8월 30일 이전 작성된 글에는 확대된 권리의 정보가 없을 수 있으니 글 끝까지 보시고 손해를 보는 일이 없으셨으면 합니다.  
 

 
 

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-목차-
손해사정사란?
손해사정사 선임권
손해사정사 선임권 사용시기

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📑손해사정사란?

보험사고 발생 시 손해액 및 보험금의 사정이 보험사업자에 의하여만 이루어질 경우 보험계약자, 피보험자, 보험수익자나 피해자 등의 권익이 침해될 수 있습니다. 이때 손해사정사라는 중립적인 위치에 있는 전문자격자가 손해사정업무를 담당하게 함으로써 전문적이고 공정하고 합리적인 보험금을 산출하여 보험회사가 대립하는 경향이 있어 이들 당사자 사이에서 발생하는 분쟁을 해결하고자 이 매개처 역할을 공평하고 정직하게 수행하는 사람을 손해사정사 또는 손해사정인이라고 합니다.

한국손해사정회 홈페이지 출처(https://kicaa.or.kr/new/03_institution/underwriter.html)

 

 
말이 좀 어려운데요, 쉽게 설명드리면 우리가 보험금을 청구하면 보험사는 전문가로만 구성된 별도의 부서에서 청구된 보험금이 정당한 보험금인지, 어떻게 하면 보험금을 지급해주지 않을지 검토하게 됩니다. 이때 돈을 지급해줘야 하는 보험사의 입장만 반영된 내용으로 보험금을 지급하거나 지급을 거절하는데요, 이러한 것이 소비자들에게 불공정하다고 보고 있는 것이죠.
 
그래서 보험사와 소비자 간 보험금 지급 관련하여 전문 지식이 없는 소비자의 피해를 최소화하기 위해서, 보험사 직원이 아닌 중립적인 입장에 있는 외부 보험 관련 전문가에게 보험금 산출을 의뢰하도록 하고 있는데요, 이때 손해사정사가 일정 일처리 비용을 받고 의뢰한 주체(보험사 또는 소비자)를 대신해서 현장조사나 약관 해석을 통해 분쟁을 대신 해결해 주는 직업입니다.
 
다만, 최근에는 손해사정사 자격증이 없는 사람들이 손해사정사라고 해서 일 처리를 하는 경우가 많은데요, 손해사정사를 선임하기 전 금감원에 정식으로 등록된 손해사정사인지 확인이 필요합니다.

[금감원 검색 바로가기]

 
 

📑손해사정사 선임권

 
만약 소비자 개인이 보험금을 청구함에 있어 불합리한 요구를 강요당하거나, 보험금 지급 관련하여 보험사와 분쟁이 발생하게 된다면 전문가(손해사정사)의 도움이 절실하게 필요하게 되는데요, 보험에 가입된 소비자가 당당하게 행사해야 하는 권리임에도 굳이 소비자에게 말해주는 않는 것이 '손해사정사 무료 선임권'입니다.
 

 
최근 백내장 수술, 도수치료 등과 같은 치료를 받고 보험사에 보험금을 청구하면 보험금 미지급하는 보험사가 많아지고 있는데요, 일단 소비자가 보험금을 청구하게 되면 보험사는 청구자가 치료받은 내용이 정당한 치료였는지 확인을 하기 위해 손해사정사를 파견할 예정이니 현장조사에 동의해야 하며, 동의하지 않을 시 보험금을 지급하지 못한다는 내용으로 연락을 하게 됩니다. 
 
하지만 보험사에서 파견하는 손해사정사는 보험회사와 업무 위탁이 계약된 위탁 손해사정법인의 직원으로, 위탁 손해사정사는 보험회사로부터 보수를 받고 보험회사에 유리한 방향으로 조사를 하기 때문에 보험 소비자에게는 현장조사부터가 공정하지 못한 불합리한 요구입니다. 
 
이러한 불공정하고 불합리한 요구로 보험 소비자를 보호하기 위해 만들어진 것이 '손해사정사 무료 선임권'으로, 이제까지는 보험사가 지정한 위탁 손해사정법인의 직원을 통해 현장조사 업무를 진행했지만, 보험 소비자가 원할 경우 소비자가 직접 손해사정사를 선임하고 소비자에게 선임된 손해사정사의 선임비용은 보험사에서 지불하도록 법으로 제정되어 있습니다.
 
 

📝손해사정사 선임권 사용시기

 
손해사정사 무료 선임권은 소비자가 보험금을 청구하고 손해사정사 선임을 원한다고 해서 아무 때나 사용할 수 있는 것은 아닙니다. 소비자가 보험을 청구하고 보험사에서 현장조사가 필요하다고 판단하여 청구자에게 다음과 같은 내용의 메시지를 보낼 것이니다. "청구하신 보험금 심사를 위해 현장조사가 필요해 손해사정사를 파견 예정입니다. 청구자는 손해사정사를 직접 선임할 수 있으며, 직접 선임하지 않을 시 보험사에서 선임한 손해사정사가 업무를 진행합니다."라는 내용의 메시지입니다. 
 
위와 같은 메시지를 받은 보험금 청구자들 대상만 손해사정사 선임권을 사용 가능한데요, 이러한 메시지를 받지 않고 손해사정사를 선임한다고 한다면 그 선임비용은 본인이 부담해야 합니다. 중요한 것은 메시지를 받았다고 한들 아무것도 모르는 사람들은 그냥 대수롭지 않게 생각하시는데요, 이런 메시지를 받으시면 일단 보험사에서 자신이 청구한 보험금을 주지 않을 방법을 찾기 위해서 조사를 나온다고 보시면 됩니다. 
 
나에게 보험금을 주지 않기 위해서 보험사가 고용한 파견 손해사정사가 나에게 유리한 조사를 하는 것을 기대하기는 어렵습니다. 그래서 위와 같은 메시지를 받았다면 메시지를 받고 영업일 기준 3일 안에 자신이 직접 손해사정사를 선임하겠다는 의사를 표현하셔야 합니다. 다만, 소비자가 3 영업일 만으로 독립손해사정사를 선임하는 것이 어려워 시간이 더 필요할 때는 영업일 기준 3일 안에 보험사에 요청하면 영업일 기준 10일까지로 연장 가능합니다. 
 

 

"독립손해사정사는 믿을 수 있나요?"

보험 소비자가 손해사정사 선임권을 이용한다고 해도 선임 비용을 보험사에서 지급한다면 독립손해사정사는 돈을 주는 보험사의 편을 들어주는 것은 아닌지 합리적인 의심이 드는 것은 당연합니다. 하지만 보험 소비자가 손해사정사 무료 선임권을 이용하여 고용한 독립손해사정사에게 보험사는 이유 여하를 막론하고 무조건 선임비용을 지불해야 하기 때문에 손해사정사는 보험사의 눈치를 볼 필요가 없어 보다 중립적인 입장에서 조사가 가능합니다. 
 
다만, 독립사정사의 조사 결과를 보험사가 인정하지 못하고 협의할 의사가 없다고 판단되면, 소비자의 의사에 따라 소송으로 진행되어야 하는 상황이 올 수도 있는데요, 하지만 손해사정사는 소송의 권한이 없기 때문에 최대한 중재를 통해 합의점을 찾으려고 노력할 것입니다. 이때 합의점을 협의하면서 처음 소비자가 원했던 결과 100%에 못 미치는 결과가 나올 수 있으며, 이를 인정하지 못할 경우 변호사를 선임하셔야 합니다.
 

"보험 종류와 상관없이 무료 선임이 가능할까요?

인터넷의 많은 글을 보면 실손보험만 단독으로 청구한 건에 한해서만 손해사정사 선임권 사용이 가능하다고 나와있는 글이 대부분인데요, 이는 2024년 8월 30일부터 개정된 내용을 반영하지 못한 정보입니다. 2024년 8월 30일부터는 실손보험뿐 아니라 손해보험 전체로 손사사정사 무료 선임권 권한이 확대되어 소비자들에게 더 많은 도움이 될 것으로 보입니다. 
 

"보험금 현장조사 왜 하는 것이죠?"

보험사에서 현장조사를 나오는 데에는 여러 가지 이유가 있습니다. 보험 가입자가 고액의 보험금을 청구했거나, 정밀 진단이 필요한 후유장해진단금을 청구했거나, 보험에 가입한 지 얼마 되지 않아 보험금을 청구했거나 하는 등의 보험사로서는 조사가 필요하다고 판단되는 경우에 손해사정사를 파견해 청구된 보험금 지급에 있어서 문제가 없는지 검토하고 조사하여 불필요하 보험금 지급을 줄이기 위해서입니다. 
 
하지만 최근에는 보험 가입자에게 보험금을 지급하지 않을 목적으로 변질되었습니다. 현장조사 시 보험사에게 고용된 위탁 손해사정사는 보험 소비자에게 이런저런 핑계로 의료자문동의서에 서명을 받아 보험사의 유리한 의료자문 내용을 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 많아 주의가 필요합니다. 

 

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